SILAHKAN MENGISI FORMULIR, PASTIKAN ANDA BERGABUNG KE WA GRUP SETELAH MENGISI FORMULIR INI

Data diri

Nama*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Agama*

SMA Asal*

Negara

Provinsi

Kabupaten

Alamat jalan

Kode pos

Nomor HP / WA*

Data Program Studi

Program Studi (Pilihan 1)*

Program Studi (Pilihan 2)*

Jalur Masuk*

Pemberi Rekomendasi (Jika ada)

Nomor HP Pemberi Rekomendasi (Jika ada)

Alamat Email (Direkomendasikan Gmail)*

Masukkan Ulang Alamat email anda*